Santé communautaire et approche collaborative

slum-children-paint_0Depuis la déclaration d’Alma-Ata (1978), proclamant que « la promotion et la protection de la santé des peuples est la condition sine qua non d’un progrès économique et social soutenu en même temps qu’elles contribuent à une meilleure qualité de la vie et à la paix mondiale », il est communément admis que le développement de la santé primaire est plutôt un échec[1], ou tout au moins pas un succès, par opposition aux réels succès des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) en matière de santé.

Durant les trente dernières années, les progrès en matière de santé ont été largement dus aux approches verticales (de larges programmes, décidés notamment par les instances des Nations Unies, et appliqués dans les pays cibles à coup de centaines de millions de dollars). En revanche, ces approches ont parfois désorganisé les systèmes de santé, en détournant des ressources humaines qualifiées[2] au profit de programmes bien financés, de l’OMS ou d’autres programmes verticaux, comme la vaccination.

Est-il possible de « décréter » la santé primaire ? Dans de nombreux pays, le système de santé est organisé avec des centres de santé primaires, desservant quelques milliers de personnes, avec un personnel du niveau infirmier, des centres de santé secondaires, desservant quelques dizaines de milliers de personnes, avec un ou des médecins, et des hôpitaux, desservant plusieurs centaines de milliers de personnes, avec tous les services, incluant une maternité. Toutefois, dans de nombreux pays, l’absentéisme ou le niveau du personnel n’est pas au niveau attendu[3], malgré des années d’effort. Faut-il en déduire que rien n’est faisable et que seule la santé privée est la solution ? Loin de là. Mais cette analyse traditionnelle repose sur l’acception commune que la santé est l’affaire de professionnels. Ceci laisse totalement de côté la promotion de la santé (bien qu’elle ait été au cœur d’Alma-Ata) (comme la promotion de l’usage du préservatif pour réduire les risques de transmission des maladies sexuellement transmissibles). En effet, le recours aux médiateurs de santé (nouvellement prévu en France dans la loi de santé 2016), dont le rôle est d’informer leurs communautés en matière de santé, transforme les approches de la santé.

Le meilleur exemple vient d’Ebola. Ce nom a suffi à lever des centaines de millions de dollars, voire un milliard, pour financer des centres de traitement Ebola (ETC) – ces hôpitaux où le personnel est habillé comme des astronautes. En Sierra Leone, les centres de santé primaire, sans équipement et avec du personnel non formé, ont été déserté dès l’apparition de l’épidémie. Mais ce ne sont pas les ETC qui ont arrêté l’épidémie ; ils ont soigné de l’ordre de 10 000 personnes. En parallèle, plusieurs ONG (Care, Save the Children, Médecins du Monde), ont mis en place un réseau de plus de mille volontaires communautaires – médiateurs de santé – à Monrovia et dans sa banlieue. Ces médiateurs, issus des communautés locales, avec l’aide des leaders communautaires, ont visité tous leurs voisins, pour leur expliquer comment se protéger d’Ebola. Au final, ils ont sauvé des millions de vie ! Quand de nouveaux cas sont réapparus, quelques mois après la première épidémie, ils ont été en mesure d’identifier immédiatement le risque, et ont réagi en conséquence, évitant de ce fait une nouvelle épidémie. Ils sont maintenant formés, et reconnus par leurs voisins comme sachant. Nous sommes bien dans de la santé communautaire. Et c’est lié aux approches collaboratives. En fait, il y a de nombreux exemples de succès des médiateurs de santé, issus des communautés pour les aider. On peut citer des exemples en milieu carcéral[4], dans les tribus en Sibérie, dans des communautés agricoles en France (ibido)… En vérité, le développement de la santé de base ira avec le développement de la santé communautaire, et pas seulement dans les « tribus », mais dans les villages, dans les quartiers, dans les bidonvilles…

 

[1] Angus Deaton, (2013), LA GRANDE EVASION, PUF 2016, 360p.

[2] ibido, p.309

[3] Banerjee, A. V., Duflo, E. and Glennerster, R. (2008), PUTTING A BAND-AID ON A CORPSE: INCENTIVES FOR NURSES IN THE INDIAN PUBLIC HEALTH CARE SYSTEM. Journal of the European Economic Association, 6: 487–500. doi:10.1162/JEEA.2008.6.2-3.487

[4] rapport de l’Observatoire de l’accès aux droits et aux soins Médecins du Monde 2015, p.64